Informacje o refundowanym zaopatrzeniu medycznym

Refundacja jest możliwością wykupienia - przez osoby ubezpieczone - produktów medycznych z częściowym lub całkowitym pokryciem przez NFZ. Opisane jest to szczegółowo w Rozporządzeniu Ministra Zdrowia w sprawie wykazu wyrobów medycznych.

Zastanawiasz się, jakie są zasady refundacji, jak zrealizować zlecenie na zaopatrzenie medyczne, a przede wszystkim co refunduje Narodowy Fundusz Zdrowia? Poniżej przedstawiamy wszystkie niezbędne informacje jakie powinieneś wiedzieć na temat refundacji.

W ramach ubezpieczenia zdrowotnego osobie ubezpieczonej przysługuje refundowane zaopatrzenie medyczne. Zasady na jakich odbywa się refundacja zapisane są w ustawie o refundacji leków, środków spożywczych specjalnego przeznaczenia żywieniowego oraz wyrobów medycznych. Realizacja refundowanego zaopatrzenia odbywa się na podstawie zleceń wystawionych przez osoby uprawnione. Wyroby medyczne refundowane są w różnej wysokości i na określony czas. Refundowany ze środków publicznych wyrób medyczny, wysokość refundacji, okres użytkowania, kryteria przyznania oraz wykaz osób uprawnionych do wystawiania zleceń określa rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 29 maja 2017 r. w sprawie wykazu wyrobów medycznych wydawanych na zlecenie oraz rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 18 stycznia 2018 zmieniające rozporządzenie w sprawie wykazu wyrobów medycznych wydawanych na zlecenie.

JAK ZREALIZOWAĆ ZLECENIE NA REFUNDOWANE ZAOPATRZENIE MEDYCZNE PO 01.01.2020 R.

Informujemy, że od 1 stycznia 2020 r. obowiązywać będą nowe zasady wystawiania, weryfikacji i realizacji zleceń na zaopatrzenie w wyroby medyczne, polegające przede wszystkim na stosowaniu nowego wzoru zlecenia oraz na jego elektronicznym potwierdzaniu. Skróci to czas od wystawienia zlecenia do przyjęcia go do realizacji i poprawi sytuację pacjentów oraz ich opiekunów.

Niemniej jednak wszystkie zlecenia (w tym również karty potwierdzenia uprawnienia na zaopatrzenie w wyroby medyczne przysługujące comiesięcznie wystawiane w ramach potwierdzania zleceń), które zostaną do dnia 31 grudnia 2019 r. wystawione i potwierdzone albo wystawione na dotychczasowych zasadach, będą również realizowane na dotychczasowych zasadach. Okres przejściowy dla potwierdzania i realizowania tych zleceń upłynie ostatecznie w dniu 31 grudnia 2020 r. Podkreślić przy tym należy, że karty potwierdzające uprawnienia  do zaopatrzenia comiesięcznego wystawione przez oddziały wojewódzkie NFZ do dnia 31 grudnia 2019 r. zachowają ważność zgodnie z datą ważności określoną na karcie, a nie z dniem 1 stycznia 2020 r., zaś w ramach potwierdzania w 2020 r. zleceń wystawionych do dnia 31 grudnia 2019 r. ww. karty wystawiane będą przez NFZ na dotychczasowych zasadach.

Od dnia 1 stycznia 2020 r. osoby wystawiające zlecenia obowiązane są stosować nowy wzór zlecenia, zawarty w rozporządzeniu Ministra Zdrowia z dnia 2 sierpnia 2019 r. w sprawie zlecenia na zaopatrzenie w wyroby medyczne oraz zlecenia naprawy wyrobu medycznego (Dz. U. z 2019 r. poz. 1555), a weryfikacja tego zlecenia oraz potwierdzenie posiadania prawa do świadczeń opieki zdrowotnej przez pacjenta odbywać powinna się co do zasady za pośrednictwem serwisów internetowych lub usług informatycznych NFZ. W przypadku jednak braku dostępu do serwisów internetowych lub usług informatycznych NFZ przez osobę wystawiającą zlecenie, ww. weryfikacja oraz potwierdzenie prawa do świadczeń odbywać będzie się w siedzibie wybranego przez pacjenta oddziału wojewódzkiego NFZ. OW NFZ uzupełnia wówczas część II wzoru zlecenia zatytułowaną „Weryfikacja zlecenia”, a w przypadku błędnego wystawienia przez lekarza zlecenia na poprzednim wzorze zlecenia w pierwszym okresie funkcjonowania nowego systemu również ewentualnie brakujące dane z części I wzoru zlecenia, jeżeli możliwe są do ustalenia na podstawie dostępnych przez NFZ danych. 

W okresie przejściowym realizacja zleceń prowadzona jest dwutorowo. Zlecenia, które zostaną do dnia 31 grudnia 2019 r. wystawione i potwierdzone albo tylko wystawione na dotychczasowych zasadach będą również realizowane i rozliczane na dotychczasowych zasadach. Natomiast zlecenia wystawione od dnia 1 stycznia 2020 r. realizowane będą przy użyciu nowego wzoru zlecenia (część III „Realizacja zlecenia u świadczeniodawcy” i część IV „Potwierdzenie wydania wyrobu medycznego”), a ich rozliczanie będzie również następowało na nowych zasadach. Wówczas realizator zobowiązany będzie informować NFZ za pośrednictwem serwisów internetowych lub usług informatycznych NFZ o przyjęciu zlecenia do realizacji. W przypadku jednak braku dostępu do tychże serwisów lub usług, realizator zobowiązany będzie do przekazania tej informacji niezwłocznie po usunięciu awarii lub – w początkowym okresie funkcjonowania nowego systemu – niezwłocznie po uzyskaniu do niego dostępu.

ZLECENIA WYSTAWIONE PRZED 01.01.2020R.

Zlecenia na zaopatrzenie w wyroby medyczne i zlecenia naprawy, które do dnia 31 grudnia 2019 r. zostały na dotychczasowych zasadach:

1. wystawione,
2. wystawione i potwierdzone

– są odpowiednio potwierdzane i realizowane albo realizowane na dotychczasowych zasadach, jednak nie dłużej niż do dnia 31 grudnia 2020 r.
– Zlecenia jednorazowe (np. na wózek inwalidzki, aparat słuchowy) muszą zostać potwierdzone. W takim przypadku pacjent udaje się do OW NFZ celem potwierdzenia (analogicznie jak ma to miejsce obecnie).
– Zlecenia cykliczne (na wyroby medyczne przysługujące comiesięcznie np. pieluchomajtki) wystawione w ramach ważnej karty nie wymagają potwierdzenia w OW NFZ. Z takim zleceniem pacjent udaje się bezpośrednio do świadczeniodawcy realizującego zlecenie.
– Zlecenie cykliczne wystawione do dnia 31 grudnia 2019 r. po raz pierwszy musi zostać potwierdzone w oddziale NFZ. W ramach potwierdzenia pacjent otrzymuje kartę ważną maksymalnie do końca 2020 r.. Każde kolejne zlecenie wystawiane w ramach karty nie wymaga potwierdzenia w OW NFZ. Po wystawieniu pacjent udaje się bezpośrednio do świadczeniodawcy realizującego zlecenie na wyroby medyczne.

W PRZYPADKU KONTYNUACJI ZLECEŃ CYKLICZNYCH DO KTÓRYCH KARTA ZOSTAŁA WYSTAWIONA JESZCZE W 2019R. KONIECZNYM JEST ABY ZLECENIA WYSTAWIANE BYŁY NA DRUKU „STARYM” OBOWIĄZYJĄCYM PRZED ZMIANĄ USTAWY, PONIEWAŻ WYSTAWIENIE KONTYNACJI ZLECENIA NA KOLEJNY MIESIĄC NA NOWYM DRUKU ZLECENIA SPOWODUJE ŻE KLIENT BĘDZIE MUSIAŁ TAKIE ZLECENIE POTWIERDZIĆ W NFZ I ZAREJESTROWAĆ W SYSTEMI JAKO ZLECENIE ELEKTRONICZNE!

O sposobie wystawienia i realizacji zleceń po 1 stycznia 2020 r. decyduje pacjent. Zgodnie z ww. komunikatem Ministerstwa Zdrowia z 11 grudnia 2019 r. Fundusz Zdrowia będzie honorował zlecenia wystawione po 1 stycznia 2020 r. zarówno na starych i nowych wzorach.

Zlecenia wystawione po 1 stycznia 2020 r. na nowym wzorze określonym w rozporządzeniu Ministra Zdrowia z dnia 2 sierpnia 2019 r. w sprawie zlecenia na zaopatrzenie w wyroby medyczne oraz zlecenia naprawy wyrobu medycznego (Dz. U. poz. 1555):

– zlecenie jednorazowe albo cykliczne wystawione i potwierdzone w systemie eZWM realizowane jest u wybranego przez pacjenta świadczeniodawcy (bez wizyty w OW NFZ),
– zlecenie jednorazowe albo cykliczne wystawione i nie potwierdzone w systemie eZWM wymaga wizyty w oddziale NFZ celem potwierdzenia. Potwierdzone zlecenie jest realizowane u wybranego przez pacjenta świadczeniodawcy.

Zlecenia wystawione po 1 stycznia 2020 r. na starym wzorze określonym w rozporządzeniu Ministra Zdrowia z dnia 6 grudnia 2013 r. w sprawie wzoru zlecenia na zaopatrzenie w wyroby medyczne oraz wzoru zlecenia naprawy (Dz. U. poz. 1678):

– zlecenie jednorazowe potwierdzane jest w oddziale NFZ. Zlecenie takie zostaje zarejestrowane w systemie eZWM. Do zlecenia dołączona zostaje cz. II zlecenia (zgodnie z nowym wzorem) oraz nadany zostaje numer zlecenia. Realizacja zlecenia odbywa się w systemie eZWM,
– zlecenie cykliczne wystawione w ramach karty realizowane jest u wybranego przez pacjenta świadczeniodawcy (bez wizyty w OW NFZ),
– zlecenie cykliczne wystawione bez karty musi zostać potwierdzone w oddziale NFZ. Zlecenie takie zostaje zarejestrowane w systemie eZWM. Do zlecenia dołączona zostaje cz. II zlecenia (zgodnie z nowym wzorem) oraz nadany zostaje numer zlecenia. Realizacja zlecenia odbywa się w systemie eZWM.

Powyższe zasady obowiązują do końca marca 2020 r.

Od 1 kwietnia 2020 r. wystawianie, realizacja i rozliczanie zleceń na zaopatrzenie w wyroby medyczne odbywać się będzie z wykorzystaniem nowych wzorów zleceń zgodnie z ww. rozporządzeniem Ministra Zdrowia. Zlecenia wystawione do 31 grudnia 2019 r. na starym wzorze są odpowiednio potwierdzane i realizowane albo realizowane na dotychczasowych zasadach, jednak nie dłużej niż do dnia 31 grudnia 2020 r.

ZASADY REFUNDACJI

Potwierdzone przez NFZ zlecenia na refundowane zaopatrzenie medyczne są rodzajem czeku wystawionego pacjentowi, na podstawie którego otrzymuje zaopatrzenie, za który świadczeniodawca realizujący zaopatrzenie rozlicza się z NFZ.  Pacjenci mają prawo wyboru wyrobu medycznego spośród zróżnicowanej oferty. Produkty o tych samych funkcjach mogą różnić się ceną i jakością wykonania. Jeżeli cena wybranego przez pacjenta wyrobu medycznego jest wyższa niż cena określona limitem w rozporządzeniu Ministra Zdrowia, pacjent dopłaca różnicę pomiędzy ceną brutto a kwotą refundacji.

Obowiązkiem każdego podmiotu realizującego zawartą z NFZ umowę na realizację zaopatrzenia w wyroby medyczne jest posiadanie w ofercie przynajmniej jednego produktu w cenie limitu cenowego określonego przez Ministra Zdrowia, spośród wykazu wyrobów medycznych wydawanych na zlecenie. Datą zakończenia realizacji świadczenia jest data potwierdzenia odbioru wyrobu medycznego wpisana na zleceniu, od której liczony jest okres użytkowania wyrobu medycznego określony w rozporządzeniu Ministra Zdrowia, z wyłączeniem wyrobów medycznych przysługujących comiesięcznie.

Pacjentowi przyjętemu do szpitalnego lub innego przedsiębiorstwa podmiotu leczniczego wykonującego działalność leczniczą w rodzaju stacjonarne i całodobowe świadczenie zdrowotne w rozumieniu przepisów o działalności leczniczej oraz przy wykonywaniu zabiegów leczniczych i pielęgnacyjnych, diagnostycznych i rehabilitacyjnych przez podmioty uprawnione do udzielania świadczeń, a także przy udzielaniu przez te podmioty pomocy w stanach nagłych, zapewnia się bezpłatne leki i wyroby medyczne, jeżeli są one konieczne do wykonania świadczenia (art. 35 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych). W celu potwierdzenia zlecenia na zaopatrzenia w wyroby medyczne wystawionego w w/w podmiotach leczniczych należy okazać wypis z danej placówki.

Przykłady obliczania kosztów zleconego wyrobu medycznego

Przykład 1.
Jeśli wyrób medyczny kosztuje w sklepie 600zł, limit wynosi 600zł a udział pacjenta w cenie limitu jest bezpłatny to pacjent otrzyma wyrób medyczny za darmo.

Przykład 2.
Jeśli wyrób medyczny kosztuje w sklepie 240zł, limit wynosi 240zł a udział pacjenta w cenie limitu wynosi 30% to pacjent zapłaci 72zł.

Przykład 3.
Jeśli wyrób medyczny kosztuje w sklepie 950zł, limit wynosi 600zł a udział pacjenta w cenie limitu jest bezpłatny to pacjent zapłaci 350zł

Przykład 4.
Jeśli wyrób medyczny kosztuje w sklepie 650zł, limit wynosi 400zł a udział pacjenta w cenie limitu wynosi 30% to pacjent zapłaci 120zł plus różnicę między ceną w sklepie a limitem czyli razem 120zł+250zł = 370zł.

Skrócenie okresu użytkowniania niektórych wyrobów medycznych

Zgodnie z rozporządzeniem, refundacja wyrobu medycznego przysługuje pacjentowi na konkretny okres czasu i dopiero po jego upływie możliwe jest wystawienie przez lekarza kolejnego zlecenia. Wyjątkiem od tej zasady jest możliwość ubiegania się o skrócenie okresu użytkowania niektórych wyrobów wskazanych w Rozporządzeniu MZ z dnia 29 maja 2017r. w sprawie wykazu wyrobów medycznych wydawanych na zlecenie. Skrócenie takie odbywa się na podstawie wniosku uprawnionego do wystawienia zlecenia lekarza. Wskazane rozporządzenie określa kryteria przyznawania wyrobów medycznych, których okres użytkowania może ulec skróceniu tj.:

1. u osób dorosłych w przypadku zmian w stanie fizycznym osoby, powodujących konieczność skrócenia okresu użytkowania wyrobu medycznego, a możliwości regulacji zostały wyczerpane
2. u dzieci do 18 roku życia, gdy możliwości regulacji wyrobu zostały wyczerpane a nastąpiły zmiany w stanie fizycznym w wyniku:
   1. zabiegów chirurgicznych lub jednostek chorobowych powodujących konieczność skrócenia okresu użytkowania wyrobu medycznego,
   2. rehabilitacji
   3. rozwoju fizycznego

Wniosek o skrócenie okresu użytkowania wyrobu medycznego wystawiony przez lekarza uprawnionego do wystawienia zlecenia musi zawierać szczegółowe uzasadnienie medyczne, zgodne z podstawowymi kryteriami przyznawania tego wyrobu. Wystawiony wniosek o skrócenie okresu użytkowania wyrobu medycznego  wraz z prawidłowo wystawionym zleceniem na wyrób medyczny należy złożyć w Oddziale NFZ w którym pacjent jest zarejestrowany.

REFUNDOWANE ZAOPATRZENIE MEDYCZNE - Szczególne uprawnienia

Prawo do nabycia bezpłatnych – do wysokości limitu wyrobów medycznych wydawanych na zlecenie, przysługuje:

1. inwalidom wojennym i wojskowym,
2. cywilnym niewidomym ofiarom działań wojennych
3. osobom represjonowanym
4. uprawnionemu żołnierzowi lub pracownikowi, w zakresie leczenia urazów lub chorób nabytych podczas wykonywania zadań poza granicami państwa, weteranowi poszkodowanemu w zakresie leczenia urazów lub chorób nabytych podczas wykonywania zadań poza granicami państwa